氏名

　住所

　電話　FAX

　E-Mail

　生年月日　西暦年　月　日

　血液型 A B O AB 型

　ご希望の連絡方法をお選びください　E-Mail　電話　FAX

　好み　ナチュラル　シンプル　カジュアル　エレガンス　セクシー　クール　

　（複数選択可）　　シャープ　洗練された　女性らしい　やさしい　かわいい

　好きなファッションブランド

　ジュエリーの使用環境　プライベート中心　仕事中心　プライベートと仕事　フォーマル

　リフォーム前のアイテム（ex.リング）

　リフォームでどんなアイテムにしたいか（ex.リング）

　どんな風にしたいか（ex.フォーマルすぎるので普段使える感じにしたい）　　　　　　

　ご予算（目安）

　今のジュエリーで気に入っている所

　今のジュエリーで気になる所

■　以下必要に応じてご記入ください　■

　元のデザインの石　全部使いたい　なるべく全部使う　デザインによる

　新しい石の追加　必要ならOK　NO

　元のデザインの地金　返却希望　代金から相殺

　リフォームの参考に使用する雑誌の写真やイラストの有無　有　無

　指のサイズ号

　何指用　人差し指　中指　薬指　小指